第十九届全国环境友好科技竞赛作品申报书
作品编号： (请选手在完成报名后根据报名序号填写)
第十九届全国环境友好科技竞赛
作品申报书
作品名称：
申 报 者：
所在学校：
所在院系：
类别：
□科技理念类作品
□科技实物类作品
□绿色创业类作品
填报时间： 年 月 日
A 申报者情况
说明：
1．申报者必须为第一完成人，其他作者按照参赛队伍自定的作者排序填写；
2．本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认；
3．本表中的指导教师签章视为对作品与申报者本科生毕业设计或博硕课题的关系的确认。
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申报者及作品基本情况 |
姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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学 校 |
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系别、专业、年级 |
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学 历 |
（ ）A大专 B大学本科 C硕士研究生 D博士研究生 |
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通讯地址 |
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入学时间 |
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邮政编码 |
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手 机 |
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作品名称 |
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其他作者情况 |
排序 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
学历 |
所在学校 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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资格认定 |
院系学籍 管理部门 意见 |
该作品申报者是否为正式注册全日制非成人教育、非在职的各类高等院校在校的学生（含专科生、本科生、硕士研究生和博士研究生）。 □是 □否 若是，其学号为： （部门盖章）
年 月 日 |
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申报者集体申明 |
本作品为课外学术科技或社会实践活动成果，本参赛队伍将严格遵守国家有关知识产权保护的规定，本作品引发的知识产权纠纷，责任由本参赛队伍自负；且本作品不是本参赛队伍中任何一人的本科生毕业设计或者博硕士论文的课题内容。
申报者签名（团队所有成员）： 年 月 日 |
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指导教师推荐意见 |
本作品□是 □不是 申报者的本科生毕业设计或者博硕论文的课题内容，同意予以申报（注：毕设或博硕论文课题内容可以参加绿色创业类竞赛，但是不得参加实物或理念类竞赛）。
指导教师签名： 年 月 日 |
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B 授权书
本人授权环境友好科技竞赛组委会展示、结集出版并在网上发布
（请填写作品名称，填写后删去本说明）的简介和成果。
申报者签名：
年 月 日
